Заказ звонка

Анкета

Пожалуйста, укажите Ваше ФИО

Ф.И.О. ребенка:

Телефон для связи

Электронная почта

Дата заезда

Дата выезда

Программа лечения ребенка

Возраст ребенка

Вес ребенка (кг)

Рост ребенка (см)

Вес, рост ребенка при рождении

Роды

Привит ли ребенок

Жалобы в настоящее время

Заболевания раннего возраста

Состоит ли на диспансерном учете (наблюдается какими-либо специалистами) по поводу заболеваний (диагнозы)

Принимает ли лекарственные препараты на постоянной основе (какие, дозы, кратность приема)

Аллергические реакции (лекарственная/пищевая/сезонная/бытовая/другая аллергия)

Непереносимость продуктов питания (исключить из рациона в период пребывания в Клинике)

Были ли оперативные вмешательства (когда и какие)

Перенесенные травмы (локализация и давность)

Наличие металлоконструкций в организме

Пожелания по дополнительным процедурам

Пожелания по дообследованию

Результаты необходимых (обязательных) анализов и инструментальных исследований для прохождения лечебной программы (учитывая сроки годности)

Комментарии/особые отметки/дополнения

© «Клиника Кивач» —  очищение организма на клеточном уровне